院校捐赠扶贫工程申请表
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学校名称 网 址
地 址 邮 编
办学许可证号 办学时间 办学层次
负 责 人 职 务 电 话
联 系 人 电 话 邮 箱
在校生人数 占地面积 资产总额
学校获得荣誉及成绩
捐赠名额 捐助专业 费用减免形式（金额、时间） 备注：
捐赠名额总计： 捐赠折合金额总计：
备注： 1 、院校自愿捐赠学费名额； 2 、院校愿意接受中国扶贫开发协会的教育扶贫监督和管理。
正式发起单位确认（盖章）：

                                                                                                                 2006 年 月 日		 备 注：
 
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