申请条件： · 家庭人均收入在当地政府公布的贫困线下的本年度新录取的全日制本科和大专学生。

姓 名		民 族				照片
性 别		年 龄
出生年月		政治面貌
就读中学		高考成绩
身份证号		准考证号
申请院校		申请专业
本专科		学制年限			班级
家庭详细地址			邮编		电话
学校通讯地址			邮编		电话
申请理由 ：
申请人承诺 ： 我保证以上所写情况属实。                                                                                                                                                         申请人签名：                                                                                                                                                         日 期：
中学政治表现	( 此栏目由所在中学班主任填写并盖章 )                                                                                                                                                      班主任签名： ________________                                                                                                                                                      学 校 盖 章：                                                                                                                                                                            年            月            日
学校推荐审核意见	考察人签名： _____________ 审核人签名： _______________ ( 公章 )                                                年            月            日